福田 潤 (ふくだ じゅん)

生年月日	1963年12月17日
年齢	50歳
性別	男性
身長/体重	169cm/72kg
出生地	東京都
在学校名／最終学歴	信州大学
勤務先／所属先	一般財団法人同友会藤沢湘南台病院

※年齢は2014年2月7日時点